Datos Personales:

1. Nombre completo:

2. Fecha de nacimiento:

3. Tu numero celular con indicativo pais (ej. +57):

4. Tu correo electrónico:

5. Estatura (cm):

6. Peso (kg):

7. Fecha en la que planea operarse:

Antecedentes Médicos:

8. ¿Fuma?SiNo Si es afirmativo, ¿Cuántos cigarrillos por día?:

9. ¿Consume alcohol?SiNo Si es afirmativo, ¿con qué frecuencia?:DiarioCada 8 díasOcasional

10. ¿Ha practicado alguna cirugía estética o no anteriormente? SiNo Si es afirmativo, ¿Cuál(es)?: Especifica que tipo de cirugías o procedimientos has tenido estéticas o no ejemplo: Liposucciones, suave brisas, quemadores, tubectomia, cirugia de rodilla

11. ¿Consume medicamentos o algún tipo de estupefaciente actualmente? SiNo Si es afirmativo, ¿cuáles?:Especifica en este campo si tomas algún medicamento de control, vitaminas o si consumes algún tipo de droga psicoactiva

12. ¿Presenta algún tipo de alergia?SiNo Si es afirmativo, ¿a qué?: Especifica en este campo si sufres de algun tipo de alergia

13. ¿Es alérgica a algún medicamento o sutura?SiNo Si es afirmativo, ¿Cuál(es)?:Describe en este campo si presentas alergia a algun tipo de medicamento o sutura

Antecedentes Familiares y Personales:

14. ¿Tiene hijos?SiNo Si es afirmativo, ¿cuántos y de qué edades?: Especifica en este campo cuantos hijos tienes y que edad tiene cada uno

Expectativas y Objetivos de la Cirugía:

15. ¿Cuál es tu talla de brasier actual (aproximadamente)?:

16. ¿Qué talla de brasier deseas alcanzar?:

17. ¿Qué esperas lograr con tu cirugía mamaria? (Selecciona todas las que apliquen):—Por favor, elige una opción—Aumentar TallaReducir TallaLevantarMisma talla pero con mas firmezaCorregir AsimetríaReducir el pezón
    Otros (por favor especificar):Describe que resultado quieres lograr con tu cirugía, que resultados esperas.

Inquietudes y Expectativas:

18. ¿Cuál es tu mayor inquietud o duda respecto al procedimiento? (Selecciona todas las que apliquen):—Por favor, elige una opción—CicatricesIdoneidad del especialistaHabilitación y seguridad de las clínicasResultados esperadosRecuperación y tiempo de inactividadInfo sobre los ImplantesInfo sobre las Técnicas Otros (por favor especificar): cuéntanos sobre que es importante para ti detallar en la consulta

Recomendaciones y Referencias:

19. ¿Alguien te recomendó nuestros servicios? SiNo Si es afirmativo, ¿Quién te recomendó?:

Comentarios Adicionales:

20. ¿Hay algo más que consideras importante para que evaluemos tu caso?